全国农村卫生工作会议落幕仅半月，卫生部农村卫生管理司的办公室里便弥漫着一股焦灼的气息。李泽岚的办公桌上，整齐叠放着八份来自山西、河南、四川、安徽等省份的紧急反馈函，每份文件上都用红笔圈出了核心矛盾——县域医共体建设推进受阻，城市三甲医院与基层医疗机构的利益博弈已从隐性分歧转为显性阻碍，部分地区甚至出现“医共体有名无实”的尴尬局面。
“李副司长，这是刚收到的补充反馈，甘肃和青海也报来了类似问题。”综合处处长赵琳快步走进办公室，将两份文件轻轻放在桌角，语气凝重，“各地反映的情况高度集中：三甲医院不愿下放优质患者资源，基层机构承接能力不足，医保基金统筹衔接卡壳，甚至有地方出现‘签了医共体协议，却没开展任何实质合作’的情况，各地都盼着部里能尽快给出明确解决方案。”
李泽岚放下手中的钢笔，揉了揉眉心，伸手拿起甘肃的反馈函仔细翻阅。文件中写道：“省级三甲医院专家下沉仅停留在‘每月一次象征性坐诊’，未建立长期带教机制；基层卫生院缺乏必要诊疗设备，即便转诊患者也无力承接；医保基金仍按原模式拨付，医共体内部利益分配无标准，三甲医院缺乏联动动力。”
“这些问题比预想的更尖锐，也更紧迫。”李泽岚将文件放回桌面，指尖轻轻敲击着桌沿，“全国会议上刚签了目标责任书，各地都表了态，现在政策刚落地就遇阻，若不及时破解，不仅会影响年度任务完成，还会打击基层的积极性。秦司长，我建议立即召开跨部门协调会，邀请医保司、药品监督管理司，以及部分省市三甲医院、基层医疗机构的代表参会，直面矛盾、现场拆解问题。”
秦飞司长刚从部里开会回来，听完李泽岚的汇报，面色愈发严肃：“同意。这件事拖不得，越拖越容易形成破窗效应。你牵头组织会议，参会人员要精准筛选——既要请反映问题集中的省份代表，也要选有成功探索的地区分享经验；既要邀请三甲医院和基层机构的负责人，也要让医保、财政部门的同志到场，确保能现场拍板解决问题。核心是要建立‘利益共享、责任共担’的联动机制，打破部门和机构壁垒。”
“明白。我这就协调各部门，争取三天后召开会议。”李泽岚立刻起身，开始梳理会议筹备清单。
三天后的清晨，卫生部会议中心的中型会议室里已座无虚席。医保司司长刘丽萍、药品监督管理司司长李娜悉数到场，10个省份的卫生健康委分管领导、8家省级三甲医院院长、12家县域医共体牵头负责人及15名基层卫生院代表齐聚一堂。会议室的圆形会议桌旁，各方代表神情各异——三甲医院的院长们面带难色，基层机构的负责人眼神急切，地方卫健部门的领导则眉头紧锁，空气中弥漫着严肃而焦灼的氛围。
上午九点，会议准时开始。李泽岚身着藏青色正装，坐在主持位上，开门见山：“今天请大家来，不绕弯子、不走过场。全国会议部署县域医共体建设至今仅半月，多地反映推进受阻，核心矛盾集中在利益分配、资源流动、能力承接三个方面。希望各位畅所欲言，把问题摆上台面，把诉求讲清楚，我们一起找解决方案。”
话音刚落，某省级三甲医院院长王宏便率先举手发言。他年近五十，身着白大褂外套，神情中带着几分无奈：“李副司长，不是我们不愿配合县域医共体建设，实在是有难言之隐。三甲医院承担着疑难重症救治、医学教学、科研创新三大重任，运营成本极高——仅大型医疗设备的维护费用，每年就高达数千万元。如果把常见病、慢性病患者都下放到基层，医院门诊量会大幅下降，收入直接受影响，医护人员的绩效工资也会跟着减少，大家的积极性自然提不起来。”
“还有专家下沉的问题。”另一家三甲医院副院长陈敏补充道，“我们医院的医生日均门诊量超过80人，还要承担手术、查房、科研任务， workload 已经饱和。现在要求医生抽时间去基层坐诊、带教，既没有相应的激励机制，也没有明确的时间保障，很多医生都是‘带着情绪下沉’，效果可想而知。更关键的是，基层机构的设备和药品跟不上——我们带教基层医生开展微创诊疗技术，但基层卫生院连基本的无菌手术室都没有，带教的技术根本无法实践，这样的下沉意义不大。”
王宏院长紧接着说道：“而且，分级转诊通道也不顺畅。我们曾尝试将部分康复期患者下转到基层，但基层缺乏专业的康复医护人员，患者转下去后病情出现反复，又回流到三甲医院，反而增加了医疗风险和患者负担。长此以往，我们也不敢轻易下放患者。”
基层代表们立刻接过话头，语气中满是急切。山西省某县域医共体牵头卫生院院长张磊，皮肤黝黑，说话带着浓重的乡音：“王院长的难处我们理解，但基层现在是‘想接接不住’。我们卫生院共有28名医护人员，其中本科及以上学历的只有3人，大多是专科或中专学历，缺乏系统的专业培训，面对稍微复杂的病例就没把握。而且，很多必要的诊疗设备都没有——比如无创呼吸机、全自动生化分析仪、超声心动图仪，这些在三甲医院常见的设备，我们全院只有一台老旧的b超机和血常规分析仪，患者就算转下来，我们也治不了。”
“还有药品供应的问题。”河南省某村卫生室村医李建国说道，“我们村卫生室的药品目录里，只有常见的感冒药、消炎药，很多慢性病患者需要的降压药、降糖药都没有，就算患者愿意在基层就诊，也得跑到县城买药，特别不方便。”
“更关键的是医保政策衔接不畅。”河南省卫生健康委分管领导赵刚插话道，“目前医保基金还是按医院等级拨付，三甲医院的住院报销比例比基层卫生院高5-10个百分点。患者宁愿多花路费、多等时间去大医院，也不愿在基层就诊，觉得‘大医院报销多、更放心’。而且，医共体内基金统筹使用的政策不明确——医保基金该如何在三甲医院和基层机构之间分配？结余部分该怎么分？超支了该谁承担？这些都没有明确标准，大家都怕吃亏，自然不愿主动联动。”
“我们省也存在同样的问题。”四川省卫生健康委分管领导补充道，“部分地区的医保基金还是县级统筹，医共体跨县域联动时，基金无法跨区域调配，利益分配根本无从谈起。三甲医院觉得‘吃亏’，基层机构觉得‘没得到实惠’，医共体最后就成了‘签个协议、挂个牌子’的形式主义。”
会场内的讨论愈发激烈，各方代表纷纷发言，摆问题、讲诉求、谈困难。李泽岚认真记录着每一条意见，时不时引导大家聚焦核心矛盾：“大家的诉求都很真实，矛盾也很尖锐，但我们今天的目标是解决问题，而不是纠结于谁对谁错。三甲医院有运营压力，基层机构有能力短板，医保政策有衔接漏洞，这些都是客观存在的。现在我们需要找到一个平衡点，让各方都能受益，让医共体真正运转起来。”
刘丽萍司长一直在认真倾听，此时她清了清嗓子，率先表态：“医保部门是县域医共体建设的重要支撑，针对大家反映的问题，我们有三项具体措施。第一，调整医保支付方式，推行‘总额预付、结余留用、超支分担’的医保支付模式——将医共体作为一个整体核算医保基金，根据医共体的服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，核定年度医保基金总额，结余部分由医共体内各机构按比例分配，超支部分按同等比例分担，这样就能激发三甲医院向下转诊的动力。”
她顿了顿，继续说道：“第二，缩小基层与三甲医院的医保报销比例差距——基层卫生院的门诊报销比例再提高5个百分点，住院报销比例提高3个百分点，引导患者首诊在基层。同时，简化转诊流程，医共体内转诊无需二次备案，患者在基层就诊后如需转诊，可直接通过医共体平台预约三甲医院专家号，减少患者跑腿次数。”
“第三，设立专家下沉专项激励资金。”刘丽萍补充道，“我们会从医保基金中划出一定比例，作为专家下沉的专项补贴——专家在基层坐诊一次，补贴200-500元；带教基层医生完成一例手术或诊疗案例，补贴1000-2000元；带教的基层医生能独立开展某项技术，再给予一次性奖励。补贴资金直接发放给专家个人，同时将下沉服务时间、带教成效纳入医生的职称评定和绩效考核，未达到要求的不得晋升高级职称。”
刘丽萍的发言让会场气氛缓和了不少，三甲医院的院长们脸上露出了认可的神情。李娜司长紧接着表态，针对药品和设备问题给出解决方案：“药品供应方面，我们会将医共体纳入全国药品集中采购范围，实现‘统一采购、统一配送、统一价格’——医共体内所有医疗机构使用的药品，由牵头的三甲医院统一采购，享受集中采购的低价优惠，基层机构也能同步配备三甲医院的常用药品和耗材，解决基层‘有医生没药治’的问题。”
“同时，我们会建立农村基层医疗设备更新专项补贴机制。”李娜继续说道，“今年中央财政安排30亿元专项基金，重点支持县域医共体基层机构的设备更新，优先保障超声、生化分析仪、无创呼吸机等常用设备的配置。中西部地区的基层机构，可享受设备购置费用50%的补贴；偏远地区和少数民族地区，补贴比例提高到70%，确保基层机构‘有设备能用’。”
政策层面的回应让各方代表看到了希望，但三甲医院与基层机构的利益分配细节仍有分歧。王宏院长提出：“医保总额预付的比例怎么定？如果基层转诊的患者太多，超出了基金预算，责任该怎么分担？还有，结余基金的分配比例，三甲医院和基层机构该如何划分才合理？”
张磊院长立刻回应：“我认为，结余基金应该按‘贡献度’分配。三甲医院承担疑难重症救治，基层承担常见病诊疗和健康管理，各司其职。建议结余基金按‘三甲医院30%、县域公立医院40%、基层医疗机构30%’的比例分配，超支部分也按同等比例分担，这样既保障了三甲医院的利益，也能调动基层机构的积极性。”
“我不同意这个比例。”另一家三甲医院院长反驳道，“三甲医院承担着医共体的技术支撑、人才培养、药品采购等重任，投入的精力和成本更多，结余基金分配比例应该提高到40%。”
“基层机构才是医共体的基础，承担着大部分常见病诊疗和健康管理工作，服务人口更多，应该提高基层的分配比例！”基层代表们纷纷附和。